¿Ganan o no ganan las aseguradoras?

Cuando se ha intentado negociar un cambio de baremos con las aseguradoras, siempre se argumenta por su parte que los margenes de su actividad son muy escasos, que hacen un esfuerzo por aumentar las retribuciones a los médicos y otras razones que callan a los médicos en sus reivindicaciones.

Esta reticencia se va a hacer más evidente en la actualidad, envueltos en momentos de incertidumbre económica, y en el que el incremento del número de pólizas de año en año se ha ralentizado, y de esta manera los ingresos. En este sentido el estudio "Seguros de salud" de DBK prevee un tasa de aumento hasta 2010 estimada del 4,5% anual, para repuntar al 6% en 2011, mientras que en los años anteriores la tasa de crecimiento llegaba a ser del doble.

Pongamos algún ejemplo, como Sanitas, que no es mejor ni peor en sus retribuciones. Los datos sobre sus resultados estan publicados en su propia web corporativa, por lo que son datos de dominio público. Se refieren a datos de 2007 y 2008, pero dan buena idea del volumen de negocio de las aseguradoras y de su distribución.

Sanitas ingresó en 2007, 1.119 millones de euros. Distribuido en distintas lineas de negocio. Su auténtico motor son los seguros de salud, donde ingresó 905, de la explotación de hospitales ingresó 116, de las residencias 75 y de los servicios de salud 16 millones.

De su cuenta de resultados obtuvo 50 millones de euros de beneficio neto. En su propia web corporativa explica que reinvierte sus ingresos en la propia compañía, en infraestructuras, tanto en hospitales como en ambulatorios y centros de día, en mejorar las condiciones de los médicos, y en inversión en software y equipamientos.

Pero resulta que dicen que han reinvertido 104 millones en infraestructuras, que es más del doble de su beneficio neto. ¿Cuanto habrá quedado para mejorar los baremos de los médicos?. Este detalle no lo especifican en su página web.

Si reinvierten año tras año en la compañía, aumentando su valor, sigue ganando la compañía que cada vez vale más para sus propietarios. Y el escaso valor que se da a la práctica médica, queda expresado en lo poco que cobran los médicos por sus actos, sus consultas, sus procedimientos o sus intervenciones quirúrgicas.

Distribución del mercado

Entre los médicos que se dedican a la asistencia privada existe un creciente descontento respecto al trato que reciben de las compañias de seguro. Es la primera y más repetida cuestión, que aparece en las encuestas promovidas por los colegios y asociaciones de médicos. Lo primero para negociar con las compañias es conocerlas, saber donde estan sus ingresos y sus alianzas, para entender como han podido durante décadas mantener baremos con los médicos, que los propios pacientes consideran indignos.

En España, del total empleado en gasto sanitario, el 31% se emplea en sanidad privada. Siendo el tercer país europeo con más gasto sanitario privado, por delante de paises como Alemania o Italia.

Respecto al total de la población, el porcentaje que emplea la medicina privada varía según las provincias. El porcentaje es mayor en las zonas de mayor poder adquisitivo y en las grandes capitales. En Madrid, hasta el 33% de la población va a la medicina privada. De todos los asegurados en el pais con una compañia de salud privada, el 24% estan en Madrid y el 19% en Barcelona.

De todos los usuarios de la medicina privada, el 30% son pacientes que la sanidad pública ha concertado la asistencia en centros privados, el 60% son de aseguradoras y mutuas, y el 10% son pacientes privados puros. Esta distribución varía según la situación geográfica y demográfica, y es muy distinta en lugares de presencia de extranjeros, con seguros de viaje o pólizas de salud internacionales. Y también se modifica por la creciente influencia del turismo sanitario, que hace llegar a pacientes que pagan la asistencia médica muy por encima del poco importe que pagan las aseguradoras nacionales, pero por debajo de lo que tendrían que pagar en sus paises de origen, o con una calidad médica u hostelera mejor.

De entre las aseguradoras, Adeslas, Sanitas, Asisa, Mapre Caja Salud y DKW, concentran el 70% del mercado. De entre todas Adeslas es la aseguradora más grande, facturando 1.23o millones de euros, creciendo un 13%, mientras que la media del seguro privado crecía un 10%. La diferente implantación de las diversas aseguradoras, cambia según las zonas geográficas, y varía según criterios de distribución del mercado, que las hace más importantes a unas que a otras en su relación con los médicos empresarios.

Los últimos años estas cifras de crecimiento se debían la mitad al incremento de las tarifas y la mitad al incremento del número de asegurados. El último año y medio, el crecimiento global de las aseguradoras se la ralentizado y ha pasado del 10%, al 7 y al 5% en Junio del 2009, básicamente debido a que la captación de clientes ha descendido.

Casi nueve millones y medio de españoles tienen seguros privado de salud. De estos más de 2,5 millones son funcionarios del estado. A todo el colectivo de funcionarios públicos se les ofrece elegir el tipo de asistencia que prefieren, y más del 85% eligen el modelo de compañias aseguradoras privadas. Estos provienen del colectivo de empleados públicos del estado, de los funcionarios de la rama judicial y de los militares. Acceden a la medicina privada a traves de sus mutualidades como MUFACE (Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado), ISFAS (Instituto Social de las Fuerzas Armadas) y MGF (Mutualidad General Judicial). Dichas mutualidades tienen contratos con Adeslas y Asisa para que dichos colectivos reciban asistencia médica.

El sistema de concierto de las mutualidades como MUFACE con las compañias de seguro que dan su prestación, como ADESLAS, se renegocia actualmente. Se considera que la prima que paga la administración es entre un 40 y un 50% menos que el coste medio del Sistema Nacional de Salud. Y las compañías que dan la asistencia sanitaria consideran que la financiación proporcinada por el estado se ha quedado insuficiente con los años.

Diferentes actividades médicas privadas

Una de las mayores dificultades para ponernos de acuerdo los médicos ha sido la gran heterogenicidad de como realizamos nuestra actividad médica en el ámbito privado. Cada cual tiene necesidades diferentes y una forma diferente de obtener beneficios. Lo que favorece a uno, puede no favorecer a el que realiza su actividad de otra manera.

Además de esta heterogenicidad, se añade el concepto de competencia en la actividad. El dar información a las otras partes de como se realiza la actividad, puede suponer que se pierdan pacientes o que se muestren al mercado vias de aprovisonamiento de pacientes que ha costado mucho esfuerzo fidelizar, y que se ponen entonces en peligro.

Es nuestra opinión, que a pesar de estas dificultades enumeradas, hay que encontrar un común lugar intermedio, en el que podamos obtener beneficio de nuestra asociación como médicos empresarios.

Para ello lo primero es intentar sistematizar estas diferentes formas de ejercer la actividad sanitaria en el ámbito privado.

1. La forma más frecuente es el médico, que como autónomo o formando parte de una llamada ahora sociedad profesional (ya sea limitada o anónima), ejerce su actividad en su propia consulta o centro clínico. La mayoría de las veces la actividad quirúrgica o los procedimientos invasivos se realizan en otras Clínicas u Hospitales en las que se citan a los pacientes.

Un ejemplo típico de este tipo de actividad es el otorrinolaríngólogo, que ve a sus pacientes, los explora con laringoscopia, otoscopia, rinoscopia, audiometria, impedenciometria, en su propia consulta. Si es necesario los cita para intervenciones quirúrgicas en otro hospital, y luego los cita de nuevo para las revisiones.

Sin embargo un número cada vez mayor de centros, asume en el mismo la realización de los procedimientos, como los oftalmólogos que operan sus cataratas, los digestivos que realizan sus endoscopias, los dermatólogos que realizan los tratamientos con laser o crioterapia y así otros muchos ejemplos. La organización, la administración, y la amortización de estos centros se hace cada vez más complicada.

En estos casos es el profesional el que corre con todos los gastos de explotación, es el el encargado de publicitar su actividad, y es el encargado de realizar toda la facturación con los seguros médicos.

Una variedad de esta forma de realizar la actividad, envidiada por todos nosotros, es el profesional que ha decidido no tratar pacientes de seguros, con cuyos baremos no está de acuerdo, y que en el caso de tratarlos, lo hace a traves de pólizas que reembolsan el gasto médico al paciente.

Un pequeño porcentaje de los médicos que desarrollan esta actividad, sobre todo los que se ocupan de aspectos relacionados con la dermoestética, son capaces de establecer distintas delegaciones de su negocio en distintos lugares físicos, con los que el concepto de empresa de su explotación médica aumenta.

2. La segunda opción más frecuente es una análoga a la anterior, pero es este caso el profesional, realiza su actividad en una policlínica, la cual corre con los gastos de recepción, de cobro a los pacientes y a aseguradoras, de publicidad etc, a cambio de una remuneración. En la mayoría de los casos sueles ser un porcentaje de los honorarios del médicos, y en otros caos es un importe fijo, en concepto de alquiler. En unos casos la policlínica es propietaria del apartaje necesario para el desarrollo de la actividad, y otras veces es el médico, o los son de forma compartida. Cuando se realiza actividad en otro centro, según la modalidad de contrato entre la partes, y quien sea el titular de la intervención con los seguros, se comparten o no los honorarios correspondientes.

3. Una opción cada vez más habitual con la constitución de hospitales privados que pretenden dar una asistencia integral, lo más parecida a la que se presta en la medicina pública, es la de profesionales como autónomos o como sociedad, que pactan con dichos hospitales la prestación de servicios considerados como generales. Aquí se encuentran los radiólogos, los anatomopatólogos o los analistas, que desarrollan la actividad para el hospital, no en régimen de asalariados, sino con un contrato negociado por ambas partes. Muchos de estos profesionales pueden ser propietarios o socios con el hospital del aparataje necesario para su actividad. La mayoría de ellos tambien contratan a su vez a otros profesionales para intentar una asistencia integral. Entre el hospital y los ya claramente médicos empresarios, se negocian periódicamente los contratos.

Una variante de esta forma de negocio es la que desarrollan los médicos clínicos. En este caso cirujanos, traumatólos, digestólogos etc, pactan con el hospital en manejo completo y en exclusividad de los pacientes del ámbito de su especialidad. Se pactan periódicamente los contratos, en los que se fijan los porcentajes de los honorarios que corresponden a cada una de las partes, si intervinen los médicos en la publicitación de la actividad o en la compra de material, y el tiempo de vigencia y las condiciones de los contratos.

4. Por último se encuentra la actividad que desarrolla el médico contratado como empleado por una empresa que se dedique a la medicina privada. Ya sea en policlínicas, hospitales, aseguradoras o mutuas. Este tipo de actividad no está dentro del ámbito de los que queremos agrupar como médicos empresario en nuestra asociación.